Questionnaire 1er RDV

Civilité

Mme

Mlle

Mr

Nom

Prénom

Date de naissance

Profession

Adresse

Téléphone

email

Précisez-nous la date et l'heure de votre rendez vous ?

HISTORIQUE MEDICAL

Nom de votre Médecin traitant

A quand remonte votre dernier examen médical

Avez -vous connu des changements dans votre état de santé depuis un an ?

Oui

Non

Merci de cocher chacune des maladies ou chacun des problèmes suivants que vous avez pu avoir par le passé ou que vous avez actuellemen

Autres maladie

Avez-vous déjà eu un saignement anormal au cours d’une intervention ou d’un accident?

Oui

Non

Avez-vous subi un traitement par radiations ?

Oui

Non

Prenez-vous des médicaments en ce moment ?

Oui

Non

* Si oui, lesquels

Antibiotiques

Antihistaminique

Tranquillisant

Aspirine

Traitement pour la tension artérielle

Cortisone

Insuline

*Autre

Êtes-vous allergique à certains produits ou médicaments ?

Oui

Non

*Si oui, lesquels

Anesthésique local chez le Dentiste

Iode et produits dérivés

Métal

Antibiotique

Latex

Barbituriques

Anti-inflammatoire ou aspirine

Neuroleptique ou somnifère

Codéine

Êtes vous fumeur ?

Oui

Non

*Si oui, de combien de mois

*Prenez-vous actuellement la pilule ?

Oui

Non

*Prenez-vous un traitement contre l’ostéoporose ou une autre maladie osseuse ?

Oui

Non

**Si oui, quel type de médicaments prenez-vous ?

Hormones

Œstrogènes

Biphosphonates

Autre maladie, problème non indiqué ci-dessus, préciser ici

HISTORIQUE DENTAIRE

A quand remonte votre dernier examen dentaire ?

Lors de vos précédentes visites chez le dentiste avez-vous rencontré des difficultés particulières ?

Oui

Non

*Si oui, lesquelles ?

Quel est le motif de votre consultation ?

GENCIVES

Avez-vous remarqué que vos dents se sont écartées depuis quelque temps ?

Oui

Non

Vos gencives saignent-elles après le brossage, voire spontanément ?

Oui

Non

Avez-vous déjà été traité(e) pour les gencives ?

Oui

Non

*Si oui, par

Chirurgie

Médicaments

Détartrage

DENTS

Avez-vous des dents extraites ?

Oui

Non

*Si oui, pour quelles raisons

Caries

Infection ou abcès

Déchaussement

Dent incluse

Les dents extraites ont-elles été remplacées ?

Oui

Non

*Si oui, par

un bridge fixe

un appareil mobile

un Implant

*Si non, pour quelles raisons ?

Avez-vous des dents sensibles

Au chaud

Au froid

Au sucre

A la mastication

HYGIÈNE DENTAIRE

Quand vous brossez-vous les dents

MATIN

MIDI

SOIR

Utilisez-vous le fil de soie dentaire ou les brossettes inter-dentaires ?

Oui

Non

Avez-vous l’impression d’avoir une mauvaise haleine ou un mauvais goût dans la bouche ?

Oui

Non

DENTISTERIE ESTHÉTIQUE

Aimeriez-vous avoir des dents plus blanches ?

Oui

Non

Etes-vous satisfait(e) de l’apparence de vos dents et de vos gencives ?

Oui

Non

Si vous aviez la possibilité de changer votre sourire, qu’aimeriez-vous changer ?

DIVERS

Quelle est votre préoccupation principale concernant vos dents ? Qu’aimeriez-vous modifier dans votre bouche ?

Etes-vous anxieux à l’idée de réaliser des soins dentaires ?

Pas du tout

Un peu

Moyennement

Beaucoup

Comment avez-vous connu le cabinet ?

J’atteste l’exactitude de ce document et n’avoir rien omis.

Oui

Je signalerai, immédiatement, toute modification concernant mon état de santé et mes prescriptions médicales.

Oui

Cabinet dentaire des Drs LAFFOND

Chirurgien-Dentiste à AGEN