Cabinet dentaire des Drs LAFFOND

Chirurgien-Dentiste à AGEN

43 Boulevard de la République - 47000 AGEN

05 53 68 34 49

09 70 06 56 92

Questionnaire première visite

Champ requis


Nom
Prénom
Date de naissance
Profession
Adresse
Téléphone
email
Précisez-nous la date et l'heure de votre rendez vous ?

HISTORIQUE MEDICAL

Nom de votre Médecin traitant
A quand remonte votre dernier examen médical
Avez -vous connu des changements dans votre état de santé depuis un an ?
Merci de cocher chacune des maladies ou chacun des problèmes suivants que vous avez pu avoir par le passé ou que vous avez actuellement : (Les réponses seront complétées lors de l'entretien avec le Dentiste).
























Autres maladie
Avez-vous déjà eu un saignement anormal au cours d’une intervention ou d’un accident?
Avez-vous subi un traitement par radiations ?
Prenez-vous des médicaments en ce moment ?
* Si oui, lesquels 






*Autre
Êtes-vous allergique à certains produits ou médicaments ?
*Si oui, lesquels :








Êtes vous fumeur ?
*Si oui, nombre de cigarettes /jour 
Madame, Mademoiselle, êtes-vous enceinte ?
*Si oui, de combien de mois 
*Prenez-vous actuellement la pilule ?
*Prenez-vous un traitement contre l’ostéoporose ou une autre maladie osseuse ?
**Si oui, quel type de médicaments prenez-vous ?

Si vous pensez avoir toute autre maladie ou tout autre problème non indiqué dans la liste ci-dessus qui pourrait nous aider à vous soigner dans les meilleures conditions, merci de le préciser ici 

HISTORIQUE DENTAIRE

A quand remonte votre dernier examen dentaire ?
Lors de vos précédentes visites chez le dentiste avez-vous rencontré des difficultés particulières ?
*Si oui, lesquelles ?
Quel est le motif de votre consultation ?

GENCIVES

Avez-vous remarqué que vos dents se sont écartées depuis quelque temps ?
Vos gencives saignent-elles après le brossage, voire spontanément ?
Avez-vous déjà été traité(e) pour les gencives ?
*Si oui, par

DENTS

Avez-vous des dents extraites ?
*Si oui, pour quelles raisons 


Les dents extraites ont-elles été remplacées ?
*Si oui, par

*Si non, pour quelles raisons ?
Avez-vous des dents sensibles 


HYGIÈNE DENTAIRE

Quand vous brossez-vous les dents :

Utilisez-vous le fil de soie dentaire ou les brossettes inter-dentaires ?
Avez-vous l’impression d’avoir une mauvaise haleine ou un mauvais goût dans la bouche ?

DENTISTERIE ESTHÉTIQUE

Aimeriez-vous avoir des dents plus blanches ?
Etes-vous satisfait(e) de l’apparence de vos dents et de vos gencives ?
Si vous aviez la possibilité de changer votre sourire, qu’aimeriez-vous changer ?

DIVERS

Quelle est votre préoccupation principale concernant vos dents ? Qu’aimeriez-vous modifier dans votre bouche ?
Etes-vous anxieux à l’idée de réaliser des soins dentaires ?


Comment avez-vous connu le cabinet ?
Recopiez le code suivant (*) : 95DF2A



 
J’atteste l’exactitude de ce document et n’avoir rien omis. Je signalerai, immédiatement, toute modification concernant mon état de santé et mes prescriptions médicales.


Champ requis

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Fiches patients

  • Les dents chez l’adulte

    Dents de sagesse, détartrage, haleine fraîche, dents sensibles...

  • Les dents de l’enfance à l’adolescence

    Les soins spécifiques pendant la grossesse, la succion du pouce, les premières dents, les caries des dents de lait, les problèmes dentaires des enfants et des adolescents, le rôle du fluor et de l’hygiène bucco-dentaire

  • Les pathologies bucco-dentaires et leurs soins

    Caries, aphtes, abcès, mycose buccale, rôle de la salive, grincement des dents...

  • Les gencives

    Reconnaître et traiter les maladies des gencives. Le déchaussement des dents et ses traitements (détartrage, surfaçage, greffe, chirurgie...)

  • Les prothèses

    Les différents types de prothèses : couronne, inlay, bridge, prothèse amovible...

  • Les implants

    Qu’est-ce qu’un implant, indications et contre-indications, pose d’implants, prothèses sur implants, greffes osseuses...

  • Les choix esthétiques

    Beauté des dents : blanchiment, facettes et autres solutions esthétiques...

  • L'orthodontie

    Le rôle de l’orthodontie : pour qui ? quand et comment ?

  • Les dents et la santé

    Avoir de bonnes dents est l'un des nombreux facteurs d'un bon état de santé. Retrouvez les sujets directement liés à vos dents et à votre santé en général : alimentation, tabac, ronflements, infections à distance, diabète...

  • Prendre soin de ses dents

    Une bonne hygiène dentaire est primordiale pour conserver des dents et des gencives saines : brossage, dentifrice, fil dentaire, bains de bouche...

  • Informations pratiques

    Conseils pratiques (voyages, vacances) et informations sur le cabinet (honoraires...)

  • Quizz et jeux

    Testez vos connaissances grâce aux quizz et jeux.

  • L'équipement du cabinet dentaire

    Quelques explications sur les différents matériels technologiques utilisés au sein du cabinet dentaire

Le site du cabinet dentaire a été réalisé par Webdentiste.fr